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Laccs au mode tiers payant Le tiers payant est un mode de paiement qui permet la CNOPS de remplacer totalement ou partiellement les assurs ou leurs ayants

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Mutuelle M@roc 12:53 PM 03-27-2013
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Laccs au mode tiers payant


Le tiers payant est un mode de paiement qui permet la cnops de remplacer totalement ou partiellement les assurs ou leurs ayants droits dans le paiement des frais de soin de sant garantis au titre de lassurance maladie obligatoire selon les taux de couverture fixs par la rglementation en vigueur.
Pour en bnficier, les cliniques prives, les laboratoires de biologie, les centres de dialyse et les centres dophtalmologie doivent produire les pices suivantes :
  • Le spcimen de chque.
  • La fiche denregistrement de ltablissement de soins tablie par lANAM.
prise en charge et facturation

Pour amliorer la qualit de ses services, la cnops a instaur un contact personnalis au profit des cliniques prives. Un calendrier de dpt et de retrait des dossiers des demandes de prise en charge et de facturation a t instaur et permet aux reprsentants de ces tablissements de sadresser des interlocuteurs dsigns, soit au niveau central ou au niveau des dlgations rgionales.
Prise en charge


La clinique adresse la cnops une demande de prise en charge constitue de :
  • Un dossier administratif (idem pour la facturation)
    • Une copie de la carte de lassur;
    • Une copie de la CIN de lassur;
    • si le bnficiaire est le (a) conjoint(e), une copie de la CIN portant mention sans profession ou un certificat de non emploi;
    • Lorsquil sagit dun enfant charge g entre 21 et 26 ans, une copie du certificat de scolarit, une copie de la CIN et une attestation de clibat;
    • Lorsquil sagit dun enfant handicap g de plus de 21 ans, une copie de la CIN et une attestation mdicale dlivre par le Dpartement du Contrle mdical de la CNOPS;
  • Un formulaire de demande de prise en charge dment sign par le mdecin traitant;
  • Le pli confidentiel;
  • Tous les documents ayant servi de base au diagnostic : rsultat des bilans biologiques et/ou examens radiologiques et/ou compte rendu de lanapath, etc.
  • La demande de prise en charge doit tre pralable toute admission, sauf en cas dune hospitalisation durgence o il est admis dadresser la demande le premier jour ouvrable. La cnops est tenue de faire savoir la clinique prive sa dcision par tout moyen aprs 48 heures de la rception de cette demande qui suit lhospitalisation
Si ltat de sant de lassur ncessite des actes complmentaires non prvus dans la demande initiale ou la rduction des actes, une autre demande de prise en charge est adresse la cnops (comportant les mmes pices exigibles) pour remplacer la demande initiale, moins quune urgence ne contraigne la clinique raliser immdiatement lacte.
Toute prise en charge dlivre est valable un mois. Elle est soit dfinitive ou sous rserve. Dans ce dernier cas, la cnops mentionne les conditions ncessaires pour la leve de cette rserve.
La prise en charge mentionne le code de lacte, le nombre et la tarification nationale de rfrence (TNR), ainsi que les taux de remboursement avec parts cnops et assurs conformment aux conventions nationales.
Facturation


La clinique prive facture la cnops la part qui lui est impartie. Elle facture galement les actes en sus avec ou sans accord pralable conformment aux dispositions de la convention nationale et ses avenants (les actes de biologie et de radiologie, les actes mdicaux dexploration ou de spcialit de la grille n4, le sang et ses drivs, etc).
Lenvoi du dossier de facturation la cnops ou ses dlgations rgionales doit se faire dans un dlai maximum de trois mois aprs la sortie du malade, sinon le dossier est forclos et nouvre plus droit au paiement de la prestation.
Le dossier de facturation doit comporter, outre le dossier administratif les pices suivantes :
  • Facture : Originale, date, cachete et signe par ltablissement de soin et par lassur ou un de ses ayants droits dment mandat, mentionnant la part assur et part CNOPS
  • Document de prise en charge : original, sign et cachet par la CNOPS, dfinitif et sous rserve le cas chant
  • Pices fournir en cas des actes en sus du forfait :
    • Loriginal du relev de fourniture du sang, sign et cachet par le centre de transfusion sanguine mentionnant le nom du malade, la nature et les quantits de sang;
    • La prescription du mdecin traitant cachete et sign;
    • La copie de rsultat des examens biologiques et radiologiques;
    • La note confidentielle cachete et signe par le mdecin traitant;
    • Le bulletin dinformation cachet et sign par le(s) praticien(s);
    • La vignette ou facture dachat dappareil;
    • Le dtail de la pharmacie interne (en dehors de la chirurgie;
La Ligue Nationale de Lutte contre les Maladies Cardio-vasculaires et les centres privs de lithotripsie extra-corporelle adressent leur dossier de prise en charge et de facturation dans les mmes conditions que les cliniques prives.




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khalid-hd 12:20 PM 04-05-2013
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